Ada ungkapan jenaka: “BPJS Kesehatan itu ibarat bojo galak.” Bukan karena BPJS benar-benar galak, tetapi karena ketika urusan klaim mulai bermasalah, rumah sakit bisa dibuat deg-degan: berkas dikembalikan, klaim dipertanyakan, pembayaran tertunda, bahkan muncul dugaan fraud.
Di sinilah rumah sakit perlu mengubah paradigma. Fraud bukan semata-mata persoalan ketika seseorang sudah dituduh melakukan kecurangan. Fraud harus dipandang sebagai risiko yang sejak awal harus dimitigasi.
Dalam sistem Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), klaim adalah “urat nadi” finansial rumah sakit. Ketidaktepatan diagnosis, dokumentasi medis yang lemah, ketidaksesuaian coding, upcoding, unbundling, pelayanan yang tidak terdokumentasi, hingga kesalahan administratif dapat menjadi pintu masuk persoalan.
Sebagian mungkin merupakan kesengajaan. Namun, sebagian lainnya bisa muncul akibat human error, ketidakpahaman regulasi, perbedaan interpretasi, atau lemahnya sistem pengendalian internal.
Maka, rumah sakit jangan menggunakan prinsip: “Kalau belum ketahuan, berarti aman.” Itu bukan manajemen risiko. Itu namanya berharap keberuntungan.
Justru rumah sakit modern harus membangun fraud risk management: pemetaan risiko, penguatan clinical documentation, audit internal, coding review dan claim review, pengendalian konflik kepentingan, pendidikan SDM, serta mekanisme pelaporan dan investigasi yang objektif.
Namun, ada persoalan yang lebih menarik. Bagaimana jika rumah sakit “dituduh” melakukan fraud oleh BPJS Kesehatan?
Di sinilah pentingnya Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (Persi) sebagai induk organisasi rumah sakit. Jangan sampai rumah sakit menghadapi persoalan yang kompleks sendirian.
Apalagi, persoalan klaim JKN sering berada di persimpangan antara aspek medis, administrasi, coding, regulasi, kontrak, pembiayaan, mutu, dan tata kelola.
Kalau dilihat hanya dari satu meja, persoalannya tampak sederhana. Tetapi kalau dilihat dari atas—helicopter view—gambarannya bisa sangat berbeda.
Persi Jawa Timur mempunyai posisi strategis untuk menghadirkan perspektif tersebut. Sesuai AD Pasal 10, fungsi Persi antara lain menghimpun dan mewakili rumah sakit dengan menghormati kedaulatan masing-masing rumah sakit; menyukseskan program pemerintah; memberdayakan pengelolaan rumah sakit; memperkuat posisi tawar rumah sakit dalam sistem JKN; membina dan mengawasi mutu; membantu rumah sakit menghadapi berbagai tantangan; serta mengembangkan aliansi strategis untuk memperjuangkan kepentingan anggota dan meningkatkan daya saing perumahsakitan.
Artinya, ketika terjadi persoalan antara rumah sakit dan BPJS, Persi bukan sekadar “tempat mengadu”. Persi dapat menjadi mitra strategis dalam membaca persoalan secara lebih utuh.
Rumah sakit melihat klaim dari perspektif operasionalnya. BPJS melihat dari perspektif pembayar dan pengendalian pembiayaan. Persi dapat mengambil posisi lebih luas: melihat ekosistemnya.
Ini yang disebut helicopter view. Dari ketinggian, kita tidak sibuk bertanya, “Siapa yang salah?” tetapi lebih dahulu bertanya, “Apa sebenarnya masalahnya?”
Apakah benar fraud? Apakah potential fraud? Apakah kesalahan administratif? Apakah perbedaan interpretasi regulasi? Apakah masalah dokumentasi? Apakah persoalan coding? Atau jangan-jangan sistemnya memang membuka ruang terjadinya dispute?
Pertanyaan-pertanyaan tersebut penting karena label fraud memiliki konsekuensi serius, baik secara finansial, administratif, reputasional, maupun tata kelola.
Karena itu, ketika muncul indikasi atau tuduhan fraud, rumah sakit harus tetap tenang. Jangan panik, jangan defensif berlebihan, tetapi juga jangan diam.
Aktifkan mekanisme internal, kumpulkan bukti, lakukan telaah objektif, dan segera berkomunikasi dengan Persi Jawa Timur.
Dengan demikian, hubungan rumah sakit dan BPJS tidak harus selalu seperti “bojo galak versus suami ketakutan.” Keduanya tetap dapat menjadi mitra dalam menjaga keberlanjutan JKN.
Sebab pada akhirnya, yang harus “dikalahkan” bukan BPJS, bukan rumah sakit, dan bukan pula Persi.
Yang harus dikalahkan adalah fraud, inefisiensi, salah persepsi, dan buruknya tata kelola.
Rumah sakit yang sehat bukan rumah sakit yang tidak pernah diperiksa. Rumah sakit yang sehat adalah rumah sakit yang siap diperiksa, siap menjelaskan, siap memperbaiki, dan tidak sendirian ketika menghadapi persoalan.
Dan dalam situasi seperti itu, Persi Jawa Timur tidak hanya menjadi payung. Ia perlu menjadi “menara pandang” perumahsakitan—agar persoalan yang terlihat seperti konflik dua pihak dapat dibaca sebagai persoalan sistem secara keseluruhan.
Karena kalau sudah menyangkut klaim BPJS, jangan hanya pakai kaca pembesar. Sesekali, kita memang perlu naik helikopter. (*)
0 Tanggapan
Empty Comments